自然保护区名称

（需符合《中华人民共和国自然保护区条例》命名方法）

自然保护区类型

（需符合《自然保护区类型与级别划分原则》的规定）

地    点

（指自然保护区所在的县级行政区划单位名称）

地理坐标

（指自然保护区所跨的经纬度范围）

主要保护对象

总面积（公顷）

核心区面积（公顷）

缓冲区面积（公顷）

实验区面积（公顷）

始建情况

（指自然保护区始建时间、批建机构及批建文号）

省级自然保护区

批建情况

（指省级自然保护区批建时间及批建文号）

管理机构名称

管理机构情况

（包括批建文号、性质和级别。批建文件须由机构编制部门出具；性质指行政/事业/挂靠代管等）

隶属部门

通信地址

邮政编码

电子邮件

固定电话

传    真

人员编制

专业技术人员

行政管理人员

工    人

法定代表人

固定资产(万元)

行政事业费及来源(万元/年)

（指申报前一年）

自然环境状况

（指自然保护区自然条件和自然资源概况、现存和潜在的环境问题）

自然保护区价值评价

（对照《国家级自然保护区评审标准》，对自然保护区的科学、社会价值进行评价）

自然保护区管理评价

（对近五年自然保护区的行政管理、规章制度、资源管护、科学研究、宣传教育、社区共管等方面进行评价）

社会经济状况及其评价

（内容包括：1、自然保护区及各功能区内人口数量、密度、民族状况；2、自然保护区及各功能区内土地利用结构和工农业生产状况；3、交通状况；4、自然资源的开发利用及旅游开展现状等内容；5、自然保护区及周边的主要社会、经济活动对保护对象可能造成的影响及其预防措施；6、自然保护区建立对当地群众和社区的影响、生计替代和生态补偿等）

自然保护区及各功能区范围

（通过行政区界、地名、高程、林班、经纬度坐标或交通线路等，对自然保护区及各功能分区的范围和四至界线进行准确、详细的文字描述）

范围及功能区划适宜性评价

（指自然保护区及各功能分区划定的依据和理由，尤其是核心区划定的理由）

土地权属状况

（指自然保护区及各功能区的土地或海域使用权属状况，土地管理协议签订情况，是否存在土地使用权属纠纷等内容）

与其他保护区域关系

（指该自然保护区与风景名胜区、森林公园、地质公园、湿地公园、海洋特别保护区等其他保护区域是否存在交叉重叠情况，以及该保护区周边其他自然保护区的分布状况）

重大工程建设状况

（指自然保护区内是否建有或规划建设水电水利、公路、铁路、航道、工矿企业等国家重大基础建设工程）

规划协调状况

（指自然保护区的设立与当地社会经济、土地、农业、能源、交通、铁路、海洋和其它相关经济建设规划的衔接协调状况）

基础设施概况

（指自然保护区现有业务用房、界标界桩、仪器设备、科研宣教设施、交通通讯等设施设备的情况）

总体规划简介

（指自然保护区总体规划中各项工程的简要介绍及投资概算等方面内容）

省级自然保护区评审委员会推荐意见

　          　省级评审委员会主任委员签名：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　    　　年　　月　　日

申报单位意见（省级人民政府为申报单位的此栏不填）

    同意　　　　　　　　　　　自然保护区申报建立国家级自然保护区。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

自然保护区所在省、自治区、直辖市人民政府意见

同意　　　　　　　　　　自然保护区申报建立国家级自然保护区。

　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

国家级自然保护区评审委员会意见

　　                       　主任签名：

　　　　　　　　　　　                  　（公章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　年　　月　　日

国家环境保护总局审批建议

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

备注